Contoh Berita Acara Pengambilan Sumpah Panitia Pemilihan Kepala Dusun

Pada hari ini ..... Tanggal ...... Bulan ..... Tahun ......., Kepala Desa ....... Kecamatan ..... Pada pukul ...... WIB telah mengambil sumapah Panitia Pemilihan Kepala Dusun ........ Desa ...... Kecamatan ...... Kabupaten ........

Pada pengambilan sumpah, dihadiri oleh seluruh pimpinan dan anggota Badan Permusyawaratan Desa, Kepala Desa, Panitia Pemilihan Kepala Dusun serta beberapa orang tokoh masyarakat, sebagaimana daftar terlampir.

Demikian berita acara ini dibuat dan ditandatangani pada saat acara pengambilan sumpah, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.